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3Day RoadRace KUMANOエントリーフォーム

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基本情報
参加チーム名※
チームコード※
申込責任者氏名※
住所※

〒
（例）123-4567　※郵便番号は半角数字のみを入力してください
住所1

住所2

電話番号※
※半角数字のみを入力してください
FAX ※半角数字のみを入力してください
Eメール※
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力して下さい。
宿泊料 ＠8500円×3日× 名=
※宿泊人数と合計金額を計算の上入力してください。
※@8500円×3日（前泊・29日・30日）のセットでのみ受け付けます。
弁当代 ＠850円× 食=
※期間中必要な弁当の数と合計金額を計算の上入力してください。
合計振込金額 13,000円×参加人数+宿泊料+弁当代=
選手情報1
選手名1※
フリガナ1※
生年月日1※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別1※ 男 女
登録番号1(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地1※
カテゴリー区分1※
参加ステージ ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
 第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考1
選手情報2
選手名2※
フリガナ2※
生年月日2※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別2※ 男 女
登録番号2(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地2※
カテゴリー区分2※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当

※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）

第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ

備考2
選手情報3
選手名3※
フリガナ3※
生年月日3※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別3※ 男 女
登録番号3(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地3※
カテゴリー区分3※
参加ステージ

※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）

第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ

お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考3
選手情報4
選手名4※
フリガナ4※
生年月日4※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別4※ 男 女
登録番号4(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地4※
カテゴリー区分4※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考4
選手情報5
選手名5※
フリガナ5※
生年月日5※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別5※ 男 女
登録番号5(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地5※
カテゴリー区分5※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
 第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考5
選手情報6
選手名6※
フリガナ6※
生年月日6※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別6※ 男 女
登録番号6(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地6※
カテゴリー区分6※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当

※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）

第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ

備考6
選手情報7
選手名7※
フリガナ7※
生年月日7※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別7※ 男 女
登録番号7(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地7※
カテゴリー区分7※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考7
選手情報8
選手名8※
フリガナ8※
生年月日8※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別8※ 男 女
登録番号8(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地8※
カテゴリー区分8※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考8
選手情報9
選手名9※
フリガナ9※
生年月日9※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別9※ 男 女
登録番号9(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地9※
カテゴリー区分9※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考9
選手情報10
選手名10※
フリガナ10※
生年月日10※
（例）1973-01-15　※半角数字のみを入力
性別10※ 男 女
登録番号10(下7桁)※
※2009年度のライセンス番号を記入して下さい。
ライセンス未着の場合は「申請中」と記入し、大会当日に控えを持参して下さい。
登録地10※
カテゴリー区分10※
参加ステージ
 ※参加されるステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
お弁当
 ※お弁当の必要なステージを選択してください。
（複数選択が可能です）
第1ステージ 第2ステージ 第3ステージ
備考10
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